Número de col·legiat:

Nom i Cognoms:

Especialitat/s que exerceix:

Centre Treball:

Gènere:

Dona

Home

Data de naixement:

País de naixement:

Província de naixement:

Any d’arribada a Barcelona:

Adreça electrònica*:

Telèfon de contacte *:

*Aquesta dada s’utilitzarà pe posar-lo en contacte amb el formador

Dono el meu consentiment per tal que les meves dades personals, facilitades en el present formulari siguin tractades pel Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (CoMB) amb la finalitat d’organitzar i gestionar les parelles lingüístiques atenent a les meves preferències i necessitats i rebre enquestes de seguiment i satisfacció del programa. Les meves dades personals del nom i cognoms, telèfon i adreça de correu electrònic seran comunicades a la parella lingüística que s’escaigui als efectes de poder establir el contacte entre ambdues parts i dur a terme aquesta activitat. Les meves dades es conservaran durant un termini màxim de tres mesos des de la comunicació de la finalització de la present activitat. Puc exercir els drets d’accés, rectificació, supressió, limitació i oposició al tractament de les dades davant del Responsable del tractament: Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, CIF Q0866001A, per email (dadespersonals@comb.cat) o a través de l’App MetgesBarcelona. Així mateix, he estat informat que el CoMB disposa d’un Delegat en Protecció de Dades (dpo@comb.cat). Puc, també, presentar reclamació davant de l’Autoritat Catalana de Protecció de Dades.

	Dilluns	Dimarts	Dimecres	Dijous	Divendres	Dissabte	Diumenge
Matí fins a les 13h
Migdia de 13h a 16h
Tarda de 16 a 19h
Vespre a partir de les 19h

	Dilluns	Dimarts	Dimecres	Dijous	Divendres	Dissabte	Diumenge
Matí fins a les 13h
Migdia de 13h a 16h
Tarda de 16 a 19h
Vespre a partir de les 19h

Català: millora la comunicació amb el pacient

Parelles Lingüístiques – Formulari per a nous col·legiats

DADES PERSONALS

Grau de coneixement del català

PREFERÈNCIES